Ревматический аортальный стеноз (сужение аортального клапана) клапана

Стеноз аортального клапана

Ревматический аортальный стеноз (сужение аортального клапана) клапана

60 2018-07-16

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз, стеноз устья аорты) — сужение отверстия аорты за счет сращивания створок ее клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту.

Стеноз устья аорты выявляется у 20–25% лиц, страдающих пороками сердца, причем у мужчин он встречается в 3–4 раза чаще, чем у женщин.

Аортальный клапан в норме состоит из трех створок (полулуний), которые открываются и закрываются, регулируя ток крови. При аортальном стенозе (сужении) клапан обычно имеет только две створки и в результате – более узкое, чем в норме, отверстие, что затрудняет кровоток. Следовательно, чтобы протолкнуть кровь через клапан, левый желудочек должен работать с повышенной нагрузкой.

Различают три основные формы аортального стеноза:

  • клапанную (врожденную или приобретенную);
  • подклапанную (врожденную или приобретенную);
  • надклапанную (врожденную).

Клапанный стеноз устья аорты может быть врожденным и приобретенным.

Причинами приобретенного аортального стеноза являются:

  • ревматическое поражение створок клапана (наиболее частая причина);
  • атеросклероз аорты;
  • инфекционный эндокардит и некоторые другие;
  • первично-дегенеративные изменения клапанов с последующим их обызвествлением.

При ревматическом эндокардите происходит сращение створок клапана, они уплотняются и становятся ригидными, что и является причиной сужения клапанного отверстия.

Нередко наблюдается обызвествление (кальциноз) аортального клапана, которое еще больше уменьшает подвижность створок и суживает клапанное кольцо.

При аортальном стенозе, формирующемся в пожилом и старческом возрасте на фоне атеросклероза аорты или первично-дегенеративных изменений створок клапана с его обызвествлением, клапанная обструкция выражена в меньшей степени и обычно не сопровождается значительными нарушениями гемодинамики.

Независимо от этиологии аортального стеноза, на определенном этапе формирования порока происходит выраженное обызвествление аортального клапана, что нередко еще больше увеличивает клапанную обструкцию и затрудняет проведение дифференциальной диагностики.

Ревматический стеноз устья аорты в большинстве случаев сочетается с ревматическим поражением митрального клапана или выраженной недостаточностью клапана аорты.

При аортальном стенозе, формирующемся в пожилом и старческом возрасте на фоне атеросклероза аорты или первично-дегенеративных изменений створок клапана с его обызвествлением, клапанная обструкция выражена в меньшей степени и обычно не сопровождается значительными нарушениями гемодинамики.

Аортальный клапан в норме состоит из трех створок (полулуний), которые открываются и закрываются, регулируя ток крови. При аортальном стенозе (сужении) клапан обычно имеет только две створки и в результате – более узкое, чем в норме, отверстие, что затрудняет кровоток. Следовательно, чтобы протолкнуть кровь через клапан, левый желудочек должен работать с повышенной нагрузкой.

Симптомы аортального стеноза

Клиническая картина стеноза устья аорты обусловлена характерными гемодинамическими нарушениями, возникающими при этом пороке.

Стенки левого желудочка утолщаются, потому что он все время качает кровь через узкий аортальный клапан, при этом гипертрофированная сердечная мышца нуждается в усиленном кровоснабжении.

В конечном счете кровоснабжение становится недостаточным, появляется боль в грудной клетке (стенокардия) при физической нагрузке. Недостаточное кровоснабжение может повредить сердечную мышцу.

При этом количество крови, выбрасываемой из сердца, становится недостаточным для обеспечения потребностей организма.

Возникающая в результате сердечная недостаточность проявляется одышкой при физической нагрузке и утомляемостью. Человек с тяжелым аортальным стенозом может при физической нагрузке потерять сознание, потому что узкое отверстие не позволяет желудочку выбрасывать достаточно крови в артерии. Стеноз устья аорты в течение длительного времени протекает бессимптомно.

При значительном сужении клапанного отверстия наиболее характерны жалобы, обусловленные наличием фиксированного ударного объема, относительной коронарной недостаточностью и левожелудочковой недостаточностью:

  • головокружение, обмороки при нагрузке или быстрой перемене положения тела;
  • быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке;
  • приступы типичной стенокардии;
  • одышка при нагрузке, а затем и в покое;
  • в тяжелых случаях — приступы удушья (сердечная астма или отек легких).

Жалобы, связанные с появлением признаков правожелудочковой недостаточности (отеки, тяжесть в правом подреберье и др.), относительно редко встречаются у больных с изолированным стенозом устья аорты и возникают при значительной легочной гипертензии, в том числе обусловленной сочетанием аортального стеноза и пороков митрального клапана.

Причины аортального стеноза

Существует генетическая предрасположенность к аортальному стенозу. Также нельзя исключать роль неблагоприятных факторов, воздействующих на плод в период закладки сердца, в развитии аортального стеноза.

У пациентов пожилого возраста аортальный стеноз чаще является результатом фиброза и накопления кальция в створках клапана.

Аортальный стеноз этой природы начинает развиваться после 60 лет, но обычно не приводит к появлению симптомов до 70 или 80 лет. Аортальный стеноз может быть следствием ревматизма, перенесенного в детстве.

В таком случае он обычно сопровождается поражением митрального клапана в виде стеноза, недостаточности или их сочетания.

У молодых людей наиболее широко распространенная причина стеноза – ревматизм. Сужение отверстия аортального клапана может не проявляться в грудном возрасте, но дефект становится очевидным по мере роста ребенка.

Размер клапана остается прежним, а сердце увеличивается и пытается качать все большие объемы крови через узкий клапан. Клапан может иметь только две створки вместо обычных трех; их может быть четыре.

Со временем отверстие такого клапана часто становится жестким и узким, так как в его краях оседает кальций.

Диагностика аортального стеноза

При общем осмотре обращает на себя внимание характерная бледность кожных покровов («аортальная бледность»), обусловленная снижением сердечного выброса и возникающей на этом фоне склонностью периферических сосудов к вазоконстрикторным реакциям.

Акроцианоз возникает в более поздних стадиях заболевания и обычно не столь выражен, как при митральных пороках сердца. Отеки на ногах выявляются достаточно редко.

Влажные хрипы в легких свидетельствуют о наличии у больного левожелудочковой недостаточности и застое крови в малом круге кровообращения. Гепатомегалия, так же как и другие признаки правожелудочковой недостаточности, редко встречается при изолированном аортальном стенозе. Основным способом диагностики аортального стеноза является эхокардиография.

ЭКГ долго может оставаться постоянной. Позднее выявляются отклонения электрической оси сердца влево и другие признаки гипертрофии левого желудочка: увеличение зубца R, снижение сегмента ST, изменение зубца Т в левых грудных отведениях.

При декомпенсации сердца и развитии миогенной дилатации желудочка наблюдаются типичные рентгенологические признаки его расширения, в частности удлинение нижней дуги левого контура сердца.

Прогноз при аортальном стенозе

Прогноз зависит от выраженности стеноза. Основные, прогностически значимые симптомы – боли в сердце, обмороки, признаки левожелудочковой недостаточности. Длительность жизни после появления этих симптомов- в среднем 5 лет, в 5% всех случаев- 10- 20 лет.

Лечение аортального стеноза

У некоторых детей с врожденным аортальным стенозом сужение достаточно тяжелое и требует хирургической коррекции, но такая патология чаще встречается у взрослых. Иногда у детей первого года жизни развивается сердечная недостаточность, и кровоток в органах снижен.

Таким детям необходима неотложная помощь – лекарственное лечение, а иногда экстреннаяоперация – баллонная вальвулопластика, при которой клапан растягивают и разрывают трубкой (катетером) с баллоном на конце.

Это безопасная и эффективная альтернатива замены клапана – хирургическое восстановление клапана и баллонная вальвулопластика (в ходе этой операции катетер, имеющий на конце баллон, вставляют в клапан, затем баллон раздувают, чтобы растянуть отверстие клапана).

Баллонная вальвулопластика, даже если стеноз часто рецидивирует, применима к ослабленным пожилым пациентам, которые не в состоянии перенести большую операцию. Однако самое лучшее лечение для взрослых всех возрастов – протезирование клапана. Оно обеспечивает превосходный результат.

Детям школьного возраста и молодым взрослым людям клапан приходится открывать
хирургически или заменять искусственным, хотя некоторых пациентов лечат другими методами.

Детям с тяжелым аортальным стенозом операция необходима даже прежде, чем разовьются симптомы. Раннее лечение важно, потому что внезапная смерть может наступить до появления любых симптомов.

Взрослому человеку, у которого отмечаются обмороки, стенокардия и одышка при физической нагрузке, вызванные аортальным стенозом, хирургическая замена аортального клапана требуется прежде, чем возникнет необратимое повреждение левого желудочка. Любой человек с протезированным клапаном должен принимать антибиотики перед стоматологическими или хирургическими процедурами, чтобы предотвратить инфекцию клапана.

В статье использовались материалы из Медицинского справочника болезней для врача и пациента

Источник: https://zdravbud.net/new/stenoz-aortalnogo-klapana

Ревматический аортальный стеноз

Ревматический аортальный стеноз (сужение аортального клапана) клапана

Поражение аортального клапана при ревматизме всегда сочетается с поражением митрального клапа­на.

Ревматический аортальный стеноз характеризу­ется утолщением, а в дальнейшем – кальцификацией створок, которая начинается от края и затем распро­страняется по направлению к основанию створки. Это отличает ревматические изменения от дегенера­тивного порока.

В отсутствие выраженной кальци – фикации створки в систолу образуют купол, хорошо видимый при исследовании из парастернальной по­зиции по длинной оси.

Стеноз формируется вслед­ствие образования комиссуральных сращений, его выраженность зависит от того, какое количество створок участвует в образовании сращений и от их протяженности. Гибкие, подвижные створки форми­руют отверстие правильной, округлой формы.

По ме­ре нарастания кальциноза аортальные полулуния те­ряют гибкость, отверстие становится щелевидной или звездчатой формы, а створки при открытии об­разуют угол. На этой стадии створки плохо диффе­ренцируются, топографическая картина приобретает черты дегенеративного аортального стеноза, и диа­гноз ревматического поражения аортального клапа­на может быть установлен только при сопутствую­щем митральном пороке.

Идиопатический (дегенеративный) аортальный стеноз

Под этим термином понимают сужение отверстия аортального клапана, в основе формирования кото­рого лежит отложение кальциевых масс. Характер­ными эхокардиографическими признаками такого поражения аортального клапана являются: усиление отраженного сигнала от утолщенных, деформирован­ных створок, снижение их подвижности и абсолют­ное уменьшение максимальной сепарации и размера

Отверстия. Наиболее подвержена поражению правая коронарная створка. Комиссуральные сращения об­разуются чаще между правой коронарной и некоро­нарной створками. Левая коронарная створка изме­няется в более поздние сроки. Обычно кальциевые включения появляются сначала в основании створ­ки, а затем распространяются к свободному краю.

Тяжесть аортального стеноза определяется макси­мальной сепарацией створок и площадью отверстия аортального клапана, а также максимальным систо­лическим градиентом. Прямое определение площади отверстия аортального клапана осуществляется из парастернальной позиции по короткой оси.

Оно мо­жет быть сопряжено с трудностями, связанными с не­которыми особенностями морфологии и кинетики кальцинированного аортального клапана. Кальци­нированный аортальный клапан имеет меньшие размеры отверстия и более неправильную форму, чем митральный клапан при таком же поражении.

Локализация отверстия затруднена из-за быстрого движения аортального клапана через плоскость ска­нирования. Диапазон площади отверстия от умерен­ного до тяжелого аортального стеноза очень невелик (0,25 см2).

Успешное прямое измерение площади аортального отверстия, по мнению разных авторов, возможно у 13-85% обследуемых больных. Однако если удается получить хорошее изображение аор­тального клапана, степень корреляции между данны­ми ангиографии и эхокардиографии достаточно вы­сокая [1, 2].

Эти же авторы показали, что максимальная сепара­ция створок аортального клапана, измеренная при сканировании в парастернальной плоскости по длинной оси, неточно характеризует тяжесть аор­тального стеноза.

Однако при наличии критического аортального стеноза (площадь отверстия аортально­го клапана меньше 0,75 см2), максимальная сепара­ция меньше 11 мм.

Если максимальная сепарация больше 13 мм, стеноз с точностью до 96% определя­ется как умеренный (площадь отверстия аортального клапана меньше 1,0 см2) .

М-модальное исследование

Признаками аортального стеноза являются уменьше­ние амплитуды открытия аортального клапана менее 15 мм, утолщение аортальных створок. Также наблю­даются множественные линейные эхосигналы от створок в систолу и диастолу, плотные эхосигналы от стенок аорты (рис. 6) и от левого атриовентрикулярного кольца.

Рис. 6. Эхокардиографическое М-модальное исследова­ние при аортальном стенозе с кальцинозом створок аор­тального клапана

Надо иметь в виду, что уплотнение и утолщение сте­нок аорты и створок аортального клапана может дать сходную картину и в отсутствие гемодинамически значимого стеноза.

Поэтому нельзя ориентироваться только на М-модальные измерения раскрытия створок аортального клапана.

Для выраженного аортального стеноза характерно уменьшение экскурсии аорты и расширение ее корня, гипертрофия левого желудочка, а на стадии декомпенсации – его дилатация.

Двухмерное исследование

Одним из основных признаков клапанного стеноза является уменьшение систолической сепарации меж­ду передней (правой коронарной) и задней (некоро­нарной) створками менее 15 мм.

Раскрытие створок, превышающее 12 мм, свидетельствует об умеренном стенозе, а раскрытие менее 8 мм почти всегда свиде­тельствует о тяжелом аортальном стенозе. Утолщенные аортальные створки хорошо выявляют­ся в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка или в поперечном сечении на уровне ма­гистральных сосудов.

Изменения створок более от­четливо визуализируются в диастолу, причем правая коронарная створка повреждается значительно ча­ще, чем левая (рис. 7).

Рис. 7. Двухмерная эхокардиограмма у больного с аорталь­ным стенозом, створки аортального клапана утолщены

При аортальном стенозе в диастолу может обнару­живаться выгибание створок за линию смыкания при сохранении их эластических свойств, т. е. пролапс створок в выходной тракт левого желудочка.

При первой степени кальциноза аортального клапа­на размер очага кальция составляет 1-2 мм, очаг располагается в створках, при второй степени – раз­мер очага увеличивается до 4 мм в створках и/или комиссурах, при третьей степени – до 8 мм в створ­ках и/или комиссурах, фиброзном кольце, но не вы­ходит за его пределы, при четвертой степени кальци­ноза размер очага превышает 8 мм в створках, комиссурах с выходом за пределы фиброзного коль­ца на митрально-аортальный контакт и/или межже­лудочковую перегородку (рис. 8), и/или на восходя­щий отдел аорты.

Рис. 8. Эхокардиограмма из парастернального доступа по длинной оси сердца при стенозе и кальцинозе аортально­го клапана

Допплеровское исследование

Количественная оценка тяжести аортального стено­за с помощью допплерэхокардиографии – одна из самых эффективных областей применения метода.

Для измерения градиентов давления между левым желудочком и аортой и расчета площади аортально­го отверстия при постоянноволновом исследовании необходимо направить ультразвуковой луч парал­лельно потоку стенотической струи. Неточная ори­ентация ультразвукового луча приводит к недооцен­ке тяжести аортального стеноза.

Градиент давления, который определяется при кате­теризации сердца, не полностью соответствует гради­енту, вычисляемому при допплеровском исследоваНии. Кривые давления в аорте и в левом желудочке показывают, что достижение максимума происходит не одновременно: в аорте позже, чем в левом желу­дочке.

При катетеризации сердца измеряют значения максимального давления в аорте, затем в левом желу­дочке и вычисляют их разность. При допплеровском исследовании через аортальный клапан измеряют максимальную скорость, которая соответствует мак­симальному градиенту давления между левым желу­дочком и аортой в данный момент.

Поэтому при аор­тальном стенозе допплеровское исследование может завышать значения максимального градиента давле­ния между левым желудочком и аортой. О стенозе свидетельствует наличие турбулентного потока крови через створки аортального клапана. При этом скорость потока превышает 1,5 м/с.

Ско­рость кровотока через аортальный клапан, превышаю­Щая 4 м/с, указывает на выраженный аортальный стеноз; скорость ниже 3 м/с – на нетяжелый стеноз. Для суждения о тяжести порока при промежуточных значениях скорости стенотической струи (от 3 до 4 м/с) требуются дополнительные данные: площадь аортального отверстия, параметры глобальной со­кратимости левого желудочка и степень аортальной регургитации.

При пограничных значениях градиента давления иногда трудно отличить выраженный аортальный стеноз от критического. Для этого необходимо опре­делить:

1) форму допплеровского спектра стенотической струи. Быстрое достижение пика скорости стеноти­ческой струи указывает на стеноз скорее умеренный, чем критический. Медленное нарастание максималь­ной скорости может означать критический аорталь­ный стеноз;

2) средний систолический градиент давления между левым желудочком и аортой, который вычисляется из интеграла линейной скорости стенотической струи, зарегистрированной в постоянноволновом ре­жиме. Значения среднего систолического градиента точнее соответствуют данным катетеризации сердца, чем значения максимального градиента;

3) площадь аортального отверстия является лучшим показателем степени тяжести аортального стеноза. Наиболее распространены способы вычисления пло­щади аортального отверстия с помощью уравнения непрерывности кровотока либо модифицированного уравнения 6ог1лп.

Измерения основаны на том, что объем кровотока (ударный объем) в аорте и в выносящем тракте лево­го желудочка равны между собой.

Рассчитать пло­щадь отверстия аортального клапана можно, разде­лив произведение площади поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка и интеграла линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка на интеграл линейной скорости аортального кровотока.

На точность вычисления площади аортального отверстия не влияет наличие или отсутствие у па­циента аортальной недостаточности. Неопреде­ленность в вычислении может возникнуть при мерцательной аритмии. В этом случае площадь аортального отверстия вычисляют не по укорочен­ному, а по полному варианту модифицированного уравнения Бернулли.

Точность такого измерения доказана исследования­ми, в которых выполнялась одномоментная регистра­ция кривых давления в левом желудочке и аорте и допплерография.

Коэффициент корреляции для максимальных значений градиентов составил 0,92, для средних значений – 0,93 .

Однако существует ряд причин, по которым данные катетеризационных исследований могут отличаться от полученных во время эхокардиографии.

Причины отличий данных эхокардиографии и пря­мых измерений могут быть связаны с выраженным постстенотическим расширением аорты или с боль­шим ударным объемом. В последнем случае ошибка объясняется высокой скоростью кровотока в подкла – панном пространстве.

Наконец, у больных с мерца­тельной аритмией скорость кровотока может изме­няться от цикла к циклу.

Вполне понятно стремление измерить максимальный градиент, однако в действи­тельности, как истинный, должен быть принят сред­ний градиент давления, вычисленный из нескольких измерений.

Эхокардиографически максимальный градиент мо­жет быть недооценен из-за неадекватной записи сигнала, либо скорость кровотока оценена прокси – мальнее самого узкого места или имеется значитель­ный угол между струей крови и ультразвуковым лу­чом. Кроме того, разница двух измерений может объясняться изменяющимися физиологическими ус­ловиями.

Для точного измерения максимального градиента дав­ления необходимо предварительно во время двухмер­ной эхокардиографии составить представление о тя­жести аортального стеноза, поскольку точность измерения прямо зависит от тщательности, с которой исследователь выводит максимальную скорость кро­вотока. Одновременное использование цветного допплеровского картирования облегчает задачу. При всех видах поражения аортального клапана воз­можно сочетание аортального стеноза и аортальной недостаточности, поэтому для решения вопроса о це­лесообразности выполнения катетерной баллонной аортальной вальвулопластики необходимо оценить степень регургитации через аортальный клапан. Эту возможность в полной мере предоставляют импульс­ная допплерография и цветное допплеровское кар­тирование.

Аортальная регургитация определяется при доппле – рографии как высокоскоростной, турбулентный диас – толический поток, начинающийся сразу после за­крытия клапана и продолжающийся всю диастолу.

Постоянноволновая допплерография позволяет диаг­ностировать обратный ток крови через аортальный клапан, оценить его скорость, продолжительность и получить первичную информацию.

Многочисленные исследования показали, что все ви­ды допплеровских методов обследования обладают высокой чувствительностью и специфичностью, ко­торые превышают 90% при сравнении с данными ан­гиографии [4-6]. Ложнонегативные и ложнопози – тивные результаты нехарактерны и чаще встречают­ся при наличии протеза в аортальной или митраль­ной позициях.

Источник: http://healthnative.ru/lech/lechenie-revmaticheskix-porokov-serdca/revmaticheskij-aortalnyj-stenoz.html

Аортальный стеноз

Ревматический аортальный стеноз (сужение аортального клапана) клапана

Аортальный стеноз или стеноз устья аорты характеризуется сужением выносящего тракта в области полулунного клапана аорты, в связи с чем затрудняется систолическое опорожнение левого желудочка и резко возрастает градиент давления между его камерой и аортой.

На долю аортального стеноза в структуре других пороков сердца приходится 20–25%. Стеноз устья аорты в 3–4 раза чаще выявляется у мужчин, чем у женщин.

Изолированный аортальный стеноз в кардиологии встречается редко – в 1,5-2% наблюдений; в большинстве случаев данный порок сочетается с другими клапанными дефектами – митральным стенозом, аортальной недостаточностью и др.

Классификация аортального стеноза

По происхождению различают врожденный (3-5,5%) и приобретенный стеноз устья аорты. С учетом локализации патологического сужения аортальный стеноз может быть подклапанным (25-30%), надклапанным (6-10%) и клапанным (около 60%).

Степень выраженности аортального стеноза определяется по градиенту систолического давления между аортой и левым желудочком, а также площади клапанного отверстия.

При незначительном аортальном стенозе I степени площадь отверстия составляет от 1,6 до 1,2 см² (при норме 2,5—3,5 см²); градиент систолического давления находится в пределах 10–35 мм рт. ст. Об умеренном аортальном стенозе II степени говорят при площади клапанного отверстия от 1,2 до 0,75 см² и градиенте давления 36–65 мм рт.

ст. Тяжелый аортальный стеноз III степени отмечается при сужении площади клапанного отверстия менее 0,74 см² и увеличении градиента давления свыше 65 мм рт. ст.

В зависимости от степени гемодинамических нарушений аортальный стеноз может протекать по компенсированному или декомпенсированному (критическому) клиническому варианту, в связи с чем выделяется 5 стадий.

I стадия (полная компенсация). Аортальный стеноз может быть выявлен только аускультативно, степень сужения устья аорты незначительна. Больным необходимо динамическое наблюдение кардиолога; хирургическое лечение не показано.

II стадия (скрытая сердечная недостаточность). Предъявляются жалобы на быструю утомляемость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Признаки аортального стеноза определяются по данным ЭКГ и рентгенографии, градиент давления в диапазоне 36–65 мм рт. ст., что служит показанием к хирургической коррекции порока.

III стадия (относительная коронарная недостаточность). Типично усиление одышки, возникновение стенокардии, обмороков. Градиент систолического давления превышает 65 мм рт. ст. Хирургическое лечение аортального стеноза на данной стадии возможно и необходимо.

IV стадия (выраженная сердечная недостаточность). Беспокоит одышка в покое, ночные приступы сердечной астмы. Хирургическая коррекция порока в большинстве случаев уже исключена; у некоторых больных кардиохирургическое лечение потенциально возможно, но с меньшим эффектом.

V стадия (терминальная). Неуклонно прогрессирует сердечная недостаточность, выражены одышка и отечный синдром. Медикаментозное лечение позволяет добиться лишь кратковременного улучшения; хирургическая коррекция аортального стеноза противопоказана.

Приобретенный аортальный стеноз чаще всего обусловлен ревматическим поражением створок клапанов. При этом заслонки клапана деформируются, сращиваются между собой, становятся плотными и ригидными, приводя к сужению клапанного кольца.

Причинами приобретенного стеноза устья аорты также могут служить атеросклероз аорты, кальциноз (обызвествление) аортального клапана, инфекционный эндокардит, болезнь Педжета, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, терминальная почечная недостаточность.

Врожденный аортальный стеноз наблюдается при врожденном сужении устья аорты или аномалии развития – двустворчатом аортальном клапане. Врожденный порок аортального клапана обычно проявляется в возрасте до 30 лет; приобретенный – в более старшем возрасте (обычно после 60 лет). Ускоряют процесс формирования аортального стеноза курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия.

Нарушения гемодинамики при аортальном стенозе

При аортальном стенозе развиваются грубые нарушения внутрисердечной, а затем и общей гемодинамики. Это связано с затрудненным опорожнением полости левого желудочка, ввиду чего происходит значительное увеличение градиента систолического давления между левым желудочком и аортой, который может достигать от 20 до 100 и более мм рт. ст.

Функционирование левого желудочка в условиях повышенной нагрузки сопровождается его гипертрофией, степень которой, в свою очередь, зависит от выраженности сужения аортального отверстия и времени существования порока. Компенсаторная гипертрофия обеспечивает длительное сохранение нормального сердечного выброса, сдерживающего развитие сердечной декомпенсации.

Однако при аортальном стенозе достаточно рано наступает нарушение коронарной перфузии, связанное с повышением конечного диастолического давления в левом желудочке и сдавлением гипертрофированным миокардом субэндокардиальных сосудов. Именно поэтому у пациентов с аортальным стенозом признаки коронарной недостаточности появляются задолго до наступления сердечной декомпенсации.

По мере снижения сократительной способности гипертрофированного левого желудочка, уменьшается величина ударного объема и фракции выброса, что сопровождается миогенной левожелудочковой дилатацией, повышением конечного диастолического давления и развитием систолической дисфункции левого желудочка.

На этом фоне повышается давление в левом предсердии и малом круге кровообращения, т. е. развивается артериальная легочная гипертензия. При этом клиническая картина аортального стеноза может усугубляться относительной недостаточностью митрального клапана («митрализацией» аортального порока).

Высокое давление в системе легочной артерии закономерно приводит к компенсаторной гипертрофии правого желудочка, а затем и к тотальной сердечной недостаточности.

На стадии полной компенсации аортального стеноза больные длительное время не ощущают заметного дискомфорта. Первые проявления связаны с сужением устья аорты приблизительно до 50% ее просвета и характеризуются одышкой при физической нагрузке, быстрой утомляемостью, мышечной слабостью, ощущением сердцебиений.

На этапе коронарной недостаточности присоединяются головокружение, обмороки при быстрой смене положения тела, приступы стенокардии, пароксизмальная (ночная) одышка, в тяжелых случаях – приступы сердечной астмы и отек легких. Прогностически неблагоприятно сочетание стенокардии с синкопальными состояниями и особенно – присоединение сердечной астмы.

При развитии правожелудочковой недостаточности отмечаются отеки, ощущение тяжести в правом подреберье.

Внезапная сердечная смерть при аортальном стенозе наступает в 5–10% случаев, главным образом, у лиц пожилого возраста с выраженным сужением клапанного отверстия.

Осложнениями аортального стеноза могут являться инфекционный эндокардит, ишемические нарушения мозгового кровообращения, аритмии, АВ-блокады, инфаркт миокарда, желудочно-кишечные кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта.

Прогноз и профилактика аортального стеноза

Аортальный стеноз может протекать бессимптомно в течение многих лет. Появление клинических симптомов существенно увеличивает риск осложнений и летальности.

Основными, прогностически значимыми симптомами служат стенокардия, обмороки, левожелудочковая недостаточность – в этом случае средняя продолжительность жизни не превышает 2-5 лет. При своевременном оперативном лечении аортального стеноза 5-летняя выживаемость составляет около 85%, 10-летняя — порядка 70%.

Меры профилактики аортального стеноза сводятся к предупреждению ревматизма, атеросклероза, инфекционного эндокардита и др. способствующих факторов. Больные с аортальным стенозом подлежат диспансеризации и наблюдению кардиолога и ревматолога.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/aortic-stenosis

Аортальный стеноз/порок: причины, признаки, операция, прогноз

Ревматический аортальный стеноз (сужение аортального клапана) клапана

Пороки сердца в настоящее время являются довольно распространенной патологией сердечно-сосудистой системы и являются серьезной проблемой, так как на протяжении длительного периода времени могут протекать скрыто, а в период манифестации степень поражения клапанов сердца заходит уже настолько далеко, что может потребоваться только хирургическое вмешательство. Поэтому при малейших признаках следует немедленно посетить врача для уточнения диагноза. Особенно это характерно для такого порока, как стеноз устья аорты, или аортальный стеноз.

Стеноз клапана аорты – это один из пороков сердца, характеризующийся сужением участка аорты, выходящей из левого желудочка, и повышением нагрузки на миокард всех отделов сердца.

Опасность аортального порока в том, что при сужении просвета аорты необходимое для организма количество крови не поступает в сосуды, что приводит к гипоксии (нехватке кислорода) головного мозга, почек и других жизненно важных органов. Кроме этого, сердце, пытаясь протолкнуть кровь в стенозированный участок, выполняет повышенную работу, а длительная работа в таких условиях неминуемо приводит к развитию недостаточности кровообращения.

Среди других заболеваний клапанов аортальный стеноз наблюдается в 25-30%, и чаще развивается у лиц мужского пола, и сочетается в основном с пороками митрального клапана.

Почему возникает порок?

врожденный стеноз — неправильно развившийся аортальный клапан

В зависимости от анатомических особенностей порока выделяют надклапанное, клапанное и подклапанное поражение аорты. Каждое из них может быть врожденного или приобретенного характера, хотя клапанный стеноз чаще обусловлен именно приобретенными причинами.

Основная причина врожденного стеноза аорты — это нарушение нормального эмбриогенеза (развития во внутриутробном периоде) сердца и крупных сосудов. Это может случиться у плода, мать которого имеет вредные привычки, проживает в экологически неблагоприятных условиях, плохо питается и имеет наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Причины приобретенного аортального стеноза:

  • Ревматизм, или острая ревматическая лихорадка с повторными атаками в дальнейшем – заболевание, возникающее вследствие стрептококковой инфекции и характеризующееся диффузным поражением соединительной ткани, особенно расположенной в сердце и в суставах,
  • Эндокардиты, или воспаление внутренней оболочки сердца, различной этиологии – вызванный бактериями, грибками и иными микроорганизмами, попадающими в системный кровоток при сепсисе («заражении» крови), например, у лиц со сниженным иммунитетом, внутривенных наркоманов и др,
  • Атеросклеротические наложения, отложения солей кальция в створках аортального клапана у лиц пожилого возраста с атеросклерозом аорты.

приобретенный стеноз — аортальный клапан поражен вследствие внешних факторов

У взрослых и детей постарше поражение аортального клапана чаще всего возникает в результате ревматизма.

Симптомы у взрослых

У взрослых людей симптомы в начальной стадии болезни, когда площадь отверстия аортального клапана сужена незначительно (менее 2.5 см2, но более 1.2 см2), а стеноз является умеренным, могут отсутствовать или проявляться незначительно. Пациента беспокоят одышка при значительных физических нагрузках, приступы сердцебиения или редкие боли за грудиной.

При второй степени аортального стеноза (площадь отверстия 0.75 – 1.2 см2) признаки стеноза проявляются отчетливее.

К ним относятся выраженная одышка при нагрузке, боли в сердце стенокардитического характера, бледность, общая слабость, повышенная утомляемость, обмороки, связанные с меньшим количеством крови, изгоняемой в аорту, отеки нижних конечностей, сухой кашель с приступами удушья, обусловленные застоем крови в сосудах легких.

При критическом стенозе, или выраженной степени стеноза аортального отверстия с площадью 0.5 – 0.75 см2, симптомы беспокоят пациента даже в покое.

К тому же появляются признаки тяжелой сердечной недостаточности – выраженные отеки голеней, стоп, бедер, живота или всего тела, одышка и приступы удушья при минимальной бытовой активности, голубая окраска кожи лица и пальцев (акроцианоз), постоянные боли в области сердца (гемодинамическая стенокардия).

Симптомы у детей

У новорожденных и грудных детей порок аортального клапана является врожденным. У детей более старшего возраста и подростков стеноз аортального клапана бывает, как правило, приобретенного характера.

Симптомами стеноза устья аорты у новорожденного ребенка является резкое ухудшение состояния в первые трое суток после родов. Ребенок становится вялым, плохо берет грудь, кожа лица, кистей и стоп приобретает синеватый оттенок. Если стеноз не критический (более 0.

5 см 2), в первые месяцы ребенок может чувствовать себя удовлетворительно, а ухудшение отмечается на первом году жизни.

У грудного ребенка наблюдается плохая прибавка массы тела, и  отмечаются тахикардия (более 170 ударов в минуту) и одышка (более 30 дыхательных движений в минуту и более).

При любых подобных симптомах родителям следует немедленно обратиться к педиатру для уточнения состояния ребенка. Если врач услышит шумы в сердце при наличии порока, он назначит дополнительные методы обследования.

Диагностика заболевания

Диагноз аортального стеноза можно предположить еще на этапе опроса и осмотра пациента. Из характерных признаков обращают на себя внимание:

  1. Резкая бледность, слабость пациента,
  2. Отеки на лице и стопах,
  3. Акроцианоз,
  4. Может наблюдаться одышка в покое,
  5. При выслушивании грудной клетки стетоскопом слышны шум в проекции аортального клапана (во 2-м межреберье справа от грудины), а также влажные или сухие хрипы в легких.

Для подтверждения или исключения предполагаемого диагноза назначаются дополнительные методы обследования:

  • Эхокардиоскопия – УЗИ сердца – позволяет не только визуализировать клапанный аппарат сердца, но и оценить важные показатели, такие как внутрисердечная гемодинамика, фракция выброса левого желудочка (в норме не ниже 55%) и др,
  • ЭКГ, при необходимости с нагрузкой, для оценки переносимости двигательной активности пациента,
  • Коронароангиография у пациентов с сопутствующим поражением коронарных артерий (ишемией миокарда по ЭКГ, или стенокардией клинически).

Выбор метода лечения осуществляется строго индивидуально в каждом конкретном случае. Применяют консервативные и хирургические методы.

Медикаментозная терапия сводится к назначению препаратов, улучшающих сократимость сердца и ток крови из левого желудочка в аорту. К ним относятся сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин и др).

Также необходимо облегчить работу сердца с помощью мочегонных препаратов, которые выводят лишнюю жидкость из организма, и таким образом улучшают «перекачивание» крови по сосудам.

Из этой группы используются индапамид, диувер, лазикс (фуросемид), верошпирон и др.

Хирургические методы лечения клапанного стеноза аорты применяются в случаях, когда у пациента уже имеются первые клинические проявления сердечной недостаточности, но она еще не успела принять тяжелое течение. Поэтому для кардиохирурга очень важно уловить ту грань, когда операция уже показана, но еще не противопоказана.

Виды операций:

  1. Метод хирургической пластической операции на клапане заключается в  проведении операции под общим наркозом, с рассечением грудины и с подключением аппарата искусственного кровообращения. После доступа к аортальному клапану осуществляется рассечение створок клапана с необходимым ушиванием их частей. Метод может применяться у детей и взрослых. Недостатками являются также высокий риск рецидива стеноза, а также рубцовые изменения створок клапана.
  2. малоинвазивная операция проводится в целях пластики или замены клапана

    Метод баллонной вальвулопластики заключается в проведении через артерии в сердце катетера, на конце которого находится баллончик в спавшемся состоянии.

    Когда врач под рентген-контролем достигает аортального клапана, осуществляется резкое раздувание баллона с разрывом сросшихся створок клапанов. Метод может применяться как у детей, так и у взрослых.

    Недостатками метода являются эффективность не более 50% и высокий риск рецидива стеноза клапана.

  3. Метод протезирования клапана заключается в удалении собственных створок клапана и в пересадке механического или биологического (трупного человеческого, свиного) протеза. Применяется в основном у взрослых. Недостатками метода являются необходимость пожизненного приема антикоагулянтов при механическом протезировании и высокий риск развития повторного стеноза  при пересадке биологического клапана.

Показания для операции при аортальном стенозе:  

  • Размер аортального отверстия менее 1см2,
  • Стеноз у детей врожденного характера,
  • Критический стеноз у беременных женщин (используется баллонная вальвулопластика),
  • Фракция выброса левого желудочка менее 50%,
  • Клинические проявления сердечной недостаточности.

Противопоказания к операции:

  1. Возраст старше 70 лет,
  2. Терминальная стадия сердечной недостаточности,
  3. Тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет в фазе декомпенсации, бронхиальная астма во время тяжелого обострения и т.д).

Образ жизни со стенозом аортального клапана

В настоящее время порок сердца, в том числе и стеноз аортального клапана, не является приговором. Люди с таким диагнозом спокойно живут, занимаются спортом, вынашивают и рожают здоровых детей.

Тем не менее, забывать о патологии сердца не стоит, и следует вести определенный образ жизни, к основным рекомендациям по которому относятся:

  • Соблюдение диеты – исключение жирной и жареной пищи; отказ от вредных привычек; употребление в пищу большого количества  фруктов, овощей, круп, кисломолочных продуктов; ограничение пряностей, кофе, шоколада, жирных сортов мяса и птицы;
  • Адекватные физические нагрузки – ходьба пешком, поход в лес, неактивное плавание, ходьба на лыжах (всё по согласованию с лечащим врачом).

Беременность женщинам с аортальным стенозом не противопоказана, если стеноз не критический, и не развивается тяжелая недостаточность кровообращения. Прерывание беременности показано только тогда, когда у женщины наблюдается ухудшение состояния.

Инвалидность определяется при наличии недостаточности кровообращения 2Б – 3 стадии.

После операции следует исключить физическую активность на период реабилитации (1-2 месяца и более, в зависимости от состояния сердца). Детям после операции не следует посещать образовательные учреждения на срок, рекомендуемый врачом, а также избегать многолюдных мест для предотвращения заражения респираторными инфекциями, что может резко ухудшить состояние ребенка.

Осложнения

Осложнениями без операции являются:

  1. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности до терминальной с летальным исходом,
  2. Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких),
  3. Фатальные нарушения ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия),
  4. Тромбоэмболические осложнения при возникновении мерцательной аритмии.

Осложнениями после операции являются кровотечение и нагноение постоперационной раны, профилактикой которых является тщательный гемостаз (прижигание мелких и средних сосудов в ране) во время операции, а также регулярные перевязки в раннем послеоперационном периоде. В отдаленнее время могут развиться острый или повторный бакэндокардит с поражением клапана и рестенозом (повторное сращение клапанных створок). Профилактикой является антибиотикотерапия.

Прогноз

Прогноз без лечения неблагоприятный, особенно у детей, так как на первом году жизни погибает 8.5% детей без операции. После операции прогноз благоприятен при отсутствии осложнений и тяжелой сердечной недостаточности.

В случае наличия некритичного врожденного стеноза аортального клапана, в условиях регулярного наблюдения лечащего врача, выживаемость без операции достигает многих лет, и по достижении пациентом 18-ти лет решается вопрос о проведении оперативного вмешательства.

В целом можно сказать, что возможности современной, в том числе и детской, кардиохирургии, позволяют скорригировать порок таким образом, что пациент сможет прожить долгую, счастливую, ничем не омраченную жизнь.

: стеноз аортального клапана в программе «Жить здорово»

Вывести все публикации с меткой:

  • Аорта
  • Клапаны сердца
  • Пороки сердца
  • Стеноз

Источник: http://sosudinfo.ru/serdce/aortalnyj-stenoz/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.