Разрывы сердца у больных инфарктом миокарда как современная клиническая и научная проблема

Инфаркт миокарда: что это такое, история болезни

Разрывы  сердца  у  больных  инфарктом  миокарда как  современная  клиническая  и  научная  проблема

Подберите кардиолога

В базе более

134 Врачей

Подпишитесьна новости

Инфаркт миокарда – заболевание, которое все чаще уносит человеческие жизни. Спровоцировать его могут сильные переживания, стресс и физическая нагрузка. Что же это такое, как и от чего происходит заболевание?

Что это такое?

Ишемическая болезнь сердца – удел каждого второго мужчины и каждой третьей женщины, и тяжелейшее ее проявление в острой фазе – это инфаркт миокарда. Возникает он, когда ухудшается или прекращается доставка кислорода к сердечной мышце. Если кровоснабжение нарушено более чем на 15 минут, “голодающий” участок умирает.

Этот участок омертвевших клеток сердца и называют инфарктом миокарда. Если атеросклеротическая бляшка под воздействием нагрузки разрушается, а на ее месте происходит образование тромба – к соответствующему участку сердца нарушается приток крови. При этом у человека сильно болит в области груди и снять ее с помощью нескольких таблеток нитроглицерина не удается.

Инфаркт обычно возникает в миокарде левого желудочка. Основная опасность при этом – возникновение желудочковой фибрилляции, что является основной причиной смерти.

Другие осложнения инфаркта – разрыв сердца, сердечная недостаточность, эмболия легких, флеботромбоз, шок, перикардит, прободение межжелудочковой перегородки и недостаточность митрального клапана.

Наилучший результат лечения достигается при быстрой госпитализации и адекватного лечения во избежание развития осложнений, включая остановку сердца.

История. Актуальность изучения

Еще 100 лет назад инфаркт миокарда был редким явлением и врачи описывали его как казуистику. Только в начале прошлого века ученые В. Образцов, Н.

Стражеско (Россия) и Геррик (США) смогли дать классическое описание клинических проявлений инфаркта миокарда. Раньше считали, что основной причиной стенокардии – склероз венечных артерий.

Объяснялось это недостаточным изучением вопроса и морфологическим направлением.

К началу 20 века, благодаря накопившемуся материалу и опыту, отечественные специалисты указывали на нейрогенный характер стенокардии, не исключая и частое сочетание спазма артерий с их склерозом (Е. Тареев, Ф. Карамышев, А. Мясников, И. Швацабая). Данную концепцию применяют до сих пор.

Главное достижение 20 века – появление электрокардиографии, превентивной кардиологии и Фремингемского исследования, организации отделений интенсивной терапии, появление “липидной” теории атеросклероза и эхокардиографии, проведение операций на открытом сердце, внедрение имплантированных дефибрилляторов и использование тромболитической терапии. Все это значительно модифицировало кривую смертности от этого сердечного недуга.

Распространенность и значимость

По статистическим данным сердечно-сосудистые недуги занимают первое место среди остальных заболеваний внутренних органов и систем. Это одна из острых социальных проблем всего общества, с которой пришлось столкнуться людям в 20 веке.

Причем показатели смертности при инфаркте миокарда самые высокие среди всех сердечно-сосудистых болезней. Социальная проблема состоит в том, что недуг поражает практически всех людей трудоспособного возраста, требуя проведение пожизненного лечения и немалых финансовых затрат.

Данные статистики неутешительны. Из общего количества заболевших острым инфарктом до приезда в больницу остается жить только половина. Причем данные одинаковы для всех стран различного уровня развития медицинской сферы. Еще третья часть умирает до выписки из больницы из-за развития опасных жизни осложнений. А после инфаркта навсегда на сердце остается рубец – шрам на сердце.

С каждым днем болезнь “молодеет” и уже не удивительно, если человека поражает инфаркт уже после тридцати лет. Женщинам чуть более повезло – инфаркт до 50 лет является большой редкостью для них, так как они защищены от атеросклероза половыми гормонами, в частности эстрогенами. Но, как только наступает климакс, риск заболеть инфарктом резко возрастает, преобладая над мужскими показателями.

В 76,3% случаев старше 50 лет встречается инфаркт миокарда, при чем 41% приходится на возраст от 50-59 лет. Замечено, что у лиц, занятых интеллектуальной работой, риск заболеть сердечным недугом значительно выше, чем людей с физической нагрузкой. Чаще всего инфаркт встречается среди научных работников.

Классификация

В зависимости от размера поражения мышцы сердца выделяют следующие инфаркты миокарда:

  • мелкоочаговый;
  • крупноочаговый.

Около 20% всех клинических случаев приходится на мелкоочаговый инфаркт, но несколько мелких очагов могут преобразоваться в крупноочаговый инфаркт миокарда (30% пациентов).

Отличие мелкоочаговой формы заболевания в том, то при нем не развивается аневризм и не происходит процесса разрыва сердца. Протекание последних может осложниться сердечной недостаточностью, тромбоэмболией или фибрилляцией желудочков.

От глубины некротического поражения миокарда выделяют:

  • трансмуральный инфаркт (чаще крупноочаговый) – с некрозом толщи мышечной стенки сердца;
  • интрамуральный, сопровождаемый некрозом в толще сердечной мышцы;
  • субэндокардиальный, который характеризуется некрозом миокарда в области прилегания к эндокарду;
  • субэпикардиальный – при некрозе миокарда в области прилегания к эпикарду.

По происходящим изменениям, которые фиксируются на ЭКГ, различают:

  • «Q-инфаркт» – когда происходит формирование патологического зубца Q или комплекса желудочкового QS (крупноочаговый трансмуральный);
  • «не Q-инфаркт», который не сопровождается появлением зубца Q, а характеризуется проявлением отрицательными Т-зубцом (мелкоочаговый).

В зависимости от того, какие коронарные артерии поражены инфарктом миокарда:

  • правожелудочковый
  • левожелудочковый (межжелудочковый, передней, боковой и задней стенки).

По количеству возникновения различают:

  • первичный;
  • рецидивирующий (через 6-8 недель после первого);
  • повторный (спустя 8 недель после предыдущего инфаркта).

По характеру осложнений:

  • осложненный инфаркт;
  • неосложненный.

По локализации боли:

  1. типичную – при боли за грудью или в перикардиальной области;
  2. атипичные – с атипичными болевыми проявлениями:
    • периферический: леволопаточной, нижнечелюстной, леворучной, гортанно-глоточной, гастралгический, верхнепозвоночный;
    • безболевой: отечный, коллаптоидный, аритмический, астматический, церебральный;
    • малосимптомный (стертый);
    • комбинированный инфаркт.

Атипичные формы инфаркта миокарда характеризуются локализацией боли в нетипичных местах: в горле, в области левой лопатки, в шейно-грудном отделе позвоночника, в пальцах левой руки или нижней челюсти.

Сюда относят и безболевые формы, основными характеристиками которых являются кашель и тяжелое дыхание, отеки, аритмия, коллапс, потеря сознания или головокружение. Встречаются они в основном у лиц преклонного возраста, при выраженном кардиосклерозе и на фоне повторения инфаркта миокарда.

В зависимости от периода и динамики выделяют стадии и фазы:

  • ишемии (острая);
  • некроза (острая);
  • организации (подострая);
  • рубцевания (постинфарктная).

Заключение

Обычно после окончания острого периода прогноз на выздоровление является благоприятным. Хуже дело обстоит с теми больными, у которых заболевание протекало с серьезными осложнениями.

Многие пациенты смогли вернуться к полноценной жизни благодаря своевременно предпринятым мерам, включая и тех больных, у которых была зарегистрирована остановка сердца.

Отказ от вредных здоровью привычек и ведение нормального образа жизни, рациональное и богатое витаминами питание, избегание стрессовых ситуаций, исключение физического и эмоционального перенапряжения, контроль за артериальным давлением и холестерином – главные составляющие, одновременно не сложные и невыполнимые, меры профилактики инфаркта миокарда.

Журавлев Николай Юрьевич

Инфаркт миокарда – вид ишемического заболевания сердца, характеризующейся необратимыми нарушениями в сердечной мышце в результате ухудшения движения крови по коронарным артериям.

От своевременно правильной терапии в первые минуты приступа будет зависеть дальнейший исход болезни, включая и возможность спасения человеку жизни.
Comments Журавлев Николай Юрьевич

Инфарктом миокарда называется такое заболевание сердца, которое обусловлено острым дефицитом его кровоснабжения, в результате чего возникает очаг некроза в мышце сердца.

Начало инфаркта – часто внезапное появление приступа продолжительной (более 40-60 минут) и интенсивной боли за грудиной, которая не пропадает при приеме дозы нитроглицерина. В таком случае пациенту срочно требуется медицинская помощь.

Comments Журавлев Николай Юрьевич

Инфаркт миокарда – заболевание, спровоцировать которое могут стрессовые ситуации, сильные переживания и физическая нагрузка. По каким причинам возникает заболевание и каковы его симптомы?

Факторы риска и развитие заболевания

Более всего сердечным недугам подвержены мужчины. Женщин, благодаря половым гормонам, заболевания сердца затрагивают только после 50 лет. С каждым днем болезнь все молодеет, охватывая более трудоспособное молодое поколение в возрасте после тридцати лет.

Comments

Источник: https://upheart.org/bolezni/ishemicheskie-porazheniya/infarkt-miokarda.html

Разрыв сердца как осложнение инфаркта

Разрывы  сердца  у  больных  инфарктом  миокарда как  современная  клиническая  и  научная  проблема

Разрывы сердца наиболее часто возникают у больных с инфарктом миокарда и являются тяжелым и часто смертельным осложнением этого заболевания.

Разрыв сердца – это нарушение целостности сердечной мышцы. Разрыв сердца может возникать при травме сердца, при воспалительных, опухолевых и инфильтративных заболеваниях сердца, однако наиболее частой его причиной становится инфаркт миокарда.

Разрыв сердца встречаются у 3-10% больных инфарктом миокарда и занимают третье место среди причин смерти этих пациентов. Именно о разрыве сердца, как осложнении инфаркта миокарда, и пойдет речь.

Факторы риска

К факторам риска разрыва сердца при инфаркте миокарда относят:

  • женский пол (у женщин разрывы наблюдаются в 2 раза чаще по сравнению с мужчинами);
  • пожилой и старческий возраст;
  • первый инфаркт миокарда;
  • обширное и трансмуральное (через всю стенку сердечной мышцы) поражение миокарда;
  • поздняя госпитализация (позднее 24 часов от начала развития заболевания);
  • высокое артериальное давление;
  • чрезмерная физическая активность в первую неделю после развития инфаркта миокарда.

Клиническая картина

Клиническая картина внешнего разрыва складывается из признаков предразрывного периода и симптоматики тампонады сердца.

Для предразрывного периода характерны жалобы на чрезвычайно интенсивную боль в области сердца, зачастую отдающую в межлопаточную область. Отмечается прогрессирующее снижение артериального давления, холодный липкий пот, нитевидный пульс. Болевой синдром и проявления шока не поддаются традиционной терапии.

Разрыв миокарда может развиваться как внезапно (80-90% случаев), так и замедленно. В момент внезапного разрыва кровь из полости левого желудочка быстро изливается в полость перикарда. Далее развивается гемотампонада, приводящая к остановке сердца.

Больные теряют сознание, наблюдается резкий цианоз (синюшность) лица и верхней половины туловища, набухание шейных вен, исчезает пульс и артериальное давление. Через 1-2 минуты наступает остановка дыхания.

Единственным методом лечения  является экстренное кардиохирургическое вмешательство, однако его выполнение практически всегда оказывается нереальным из-за скорости развития этого грозного осложнения инфаркта миокарда.

Медленно текущий разрыв стенки желудочка может продолжаться несколько часов и даже дней. Клиническая картина его следующая: интенсивная, не поддающаяся лекарственной терапии боль в области сердца (то нарастающая, то ослабевающая), признаки шока.

Срочное ультразвуковое исследование подтверждает наличие жидкости (крови) между листками перикарда. К сожалению, большинство больных с медленно текущим разрывом миокарда также погибает.

Однако в ряде случаев удается провести пункцию полости перикарда (с целью удаления излившейся крови) и срочное хирургическое вмешательство по восстановлению целостности левого желудочка.

При

разрывах межжелудочковой перегородки появляются внезапные резкие загрудинные боли, отмечается резкое снижение артериального давления.

Развивается прогрессирующая правожелудочковая недостаточность (обусловленная возникновением разрыва между желудочками сердца и сбросом крови из левого желудочка в правый) с болями в области правого подреберья вследствие острого увеличения печени. Наблюдается набухание шейных вен.

Иногда больные доживают до появления отеков в области стоп и голеней и развития асцита (жидкость в брюшной полости). Прогноз при разрыве межжелудочковой перегородки зависит от величины разрыва, выраженности шока и других осложнений инфаркта миокарда, а также своевременности хирургического вмешательства.

При разрыве папиллярных (сосочковых) мышц левого желудочка быстро нарастают явления застоя крови в легких. Появляется одышка, хрипы в легких, снижается артериальное давление. Полный разрыв сосочковых мышц левого желудочка несовместим с жизнью из-за быстрого развития отека легких. При частичном разрыве сосочковых мышц больных можно успеть прооперировать.

Важно еще в самом начале инфаркта миокарда суметь выявить больных с высоким риском разрыва сердца, выполнить соответствующие лечебные и реабилитационные мероприятия и предотвратить смерть пациента.

Источник: http://VitaPortal.ru/medicine/serdechno-sosudistaya-sistema/razryv-serdtsa-kak-oslozhnenie-infarkta.html

Журнал «Артериальная гипертензия» 5 (31) 2013

Разрывы  сердца  у  больных  инфарктом  миокарда как  современная  клиническая  и  научная  проблема

Разрыв миокарда — одно из наиболее тяжелых осложнений раннего периода инфаркта миокарда (ИМ).

Все разрывы миокарда следует разделять:

— на разрывы свободной стенки;

— внутренние разрывы:

а) разрывы межжелудочковой перегородки;

б) разрывы папиллярных мышц.

К факторам риска разрыва относятся: пожилой возраст, женский пол, артериальная гипертензия, отсутствие стенокардии перед инфарктом, использование кортикостероидов и НПВС, первый инфаркт миокарда, плохо развитое коллатеральное кровообращение, зубцы Q на ЭКГ, поздние сроки госпитализации (более 24 часов от начала инфаркта миокарда), а также чрезмерная физическая активность на первой неделе инфаркта (когда боль исчезает, больные стараются расхаживаться, чтобы быстрее восстановиться, или попросту расслабляются и позволяют себе выходить на улицу, подниматься по лестнице и пр.). Все это увеличивает нагрузку на поврежденное сердце и может привести к разрыву.

Разрывы делят на ранние (в первые 24 часа) и поздние (чаще между вторыми и десятыми сутками ИМ).

Механизмы и патогенез разрыва миокарда разные, в связи с чем выделяют три типа разрывов:

I. Происходят в первые 24 часа, возникают в еще не истонченном миокарде, чаще при проведении тромболизиса.

II. Возникают за счет эрозии миокарда в области инфаркта.

III. Поздние разрывы — происходят в истонченном миокарде. Считается, что они возникают из­за динамической обструкции выносящего тракта левого желудочка, повышающей напряжение в его ­стенке.

Также разделяют острое и подострое течение разрыва миокарда (или одномоментные и медленно текущие разрывы).

При остром течении развивается тампонада сердца, электромеханическая диссоциация и наступает мгновенная смерть. На начинающийся разрыв может указывать боль в груди после натуживания и кашля.

Иногда разрыв миокарда имеет подострое течение за счет формирования ложной аневризмы левого желудочка и может протекать несколько часов и даже дней.

Так происходит, когда величина разрыва небольшая и в полость перикарда сначала вытекает небольшое количество крови. В этом случае разрыв может на некоторое время приостановиться (неполный разрыв).

В такой ситуации вытекшая кровь частично превращается в тромбы, которые вместе с перикардом ограничивают дальнейшее поступление крови.

Медленно текущий разрыв сердца сопровождается следующими проявлениями: интенсивная боль в области сердца, не купирующаяся нитроглицерином и наркотическими анальгетиками. Сердечная боль периодически нарастает, затем ослабевает сама по себе, потом снова усиливается.

Больной покрывается холодным липким потом, кожа серого цвета, пульс слабый, возможны тошнота и аритмия. Систолическое артериальное давление очень низкое, а диастолическое может упасть до нуля.

Если разрыв приостанавливается (образуются тромбы), эти симптомы уменьшаются и артериальное давление стабилизируется. Несмотря на то, что разрыв протекает медленно, больные зачастую погибают.

Однако в некоторых случаях успевают провести пункцию перикарда и срочную операцию по восстановлению целостности левого желудочка, в случае необходимости — с дополнительным коронарным шунтированием.

Внутренние разрывы

Внутренние разрывы сопровождаются интенсивной болью, появлением систолического дрожания и систолического шума при аускультации (в третьем­четвертом межреберье вдоль грудины при разрыве межжелудочковой перегородки, над верхушкой сердца — при разрыве сосочковых мышц) и симптомов острой левожелудочковой недостаточности.

Разрыв свободной стенки ЛЖ

Разрыв свободной стенки ЛЖ в подавляющем большинстве случаев имеет острое течение и сопровождается катастрофически быстрым истечением крови, находящейся под большим давлением, в полость перикарда, что приводит к тампонаде сердца. Сопровождается сильной болью, потерей сознания, тяжелым кардиогенным шоком.

Частичный разрыв миокарда свободной стенки ЛЖ может привести к формированию псевдоаневризмы, когда перикардиальные спайки ограничивают со всех сторон место разрыва. В результате этого образуется гематома, препятствующая дальнейшему свободному истечению крови в полость перикарда.

Такую гематому можно принять за истинную аневризму желудочка, однако в отличие от последней псевдоаневризма имеет более узкое устье (шейку), локализующееся в месте разрыва. В таких случаях показано срочное хирургическое вмешательство, которое может спасти жизнь больному.

УЗИ­картина: наличие эхо­негативного пространства в полости перикарда за счет свежей утечки крови из левого желудочка с регистрацией патологического потока при цветовом допплеровском картировании.

Визуально отмечается неровность и прерывистость эндокардиального контура стенки желудочка в области разрыва с наличием дефекта ткани (зависит от величины разрыва).

Со временем развивается псевдоаневризма, которая рано или поздно приводит к тампонаде сердца.

Несмотря на совершенствование медикаментозной терапии и чрескожных вмешательств, летальность вследствие разрывов миокарда остается очень высокой и колеблется от 8 до 54 % в структуре смертности и 1–16 % от общего числа пациентов с инфарктом миокарда.

В 2011 г. в кардиологическом отделении г. Северодонецка умерли 42 человека. Вскрытие проведено в 26 случаях. ИМ был причиной смерти в 21 случае. Из них в 4 случаях на вскрытии был установлен разрыв миокарда, что составляет 19 % от общего количества умерших от инфаркта. Эти показатели соответствуют данным, полученным в различных исследованиях.

Мы хотим представить случай позднего подострого разрыва истонченной стенки миокарда, который интересен тем, что, несмотря на отсутствие хирургического лечения и адекватной терапии, пациент живет и ведет относительно активный образ жизни более 2 лет.

Выписка из истории болезни

Пациент С., 47 лет, заболевание началось остро 7.03.11 г. с появления общей слабости, субфебрильной температуры тела. На следующий день стала беспокоить боль за грудиной. Были потеря сознания и падение гемодинамики до 70/40 мм рт.ст.

Вызвал СМП и был доставлен в приемное отделение. Осмотрен терапевтом. Была снята ЭКГ, выполнена рентгенография ОГК и клинический анализ крови. ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 96/мин, зубец Q в I, AVL, V6 c подъемом ST в этих отведения (рис. 1).

На обзорной Rg ОГК двухсторонняя нижнедолевая пневмония (рис. 2). В анализе крови: гемоглобин 176 г/л, эритроциты — 5,5 · 1012/л, лейкоциты — 15,3 · 109/л. Однако госпитализирован не был.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/37265

Разрыв миокарда

Разрывы  сердца  у  больных  инфарктом  миокарда как  современная  клиническая  и  научная  проблема

разрывы сердечной мышцы не должны восприниматься как какое-то редкое, экзотическое явление.

Разрыв миокарда – одно из наиболее тяжелых осложнений раннего периода инфаркта миокарда.

Все разрывы миокарда следует разделять на (1) разрывы свободной стенки и (2) внутренние разрывы. Последние в свою очередь включают (2.1.) разрывы межжелудочковой перегородки и (2.2.) разрывы папиллярных мышц.

Механизм их воздействия на системную гемодинамику различен: разрыв свободной стенки чаще всего приводит к тампонаде сердца, тогда как при разрыве межжелудочковой перегородки возникает шунтирование крови из левого желудочка в правый, а при разрыве папиллярных мышц – тяжелая митральная регургитация.

Разрыв свободной стенки левого желудочка выявляют в 0,8-6,2% случаев острого периода инфаркта миокарда. После насосной недостаточности это наиболее частая причина смерти, составляющая 15% в структуре смертности после инфаркта миокарда. Разрыв свободной стенки левого желудочка обычно возникает при инфаркте миокарда с вовлечением, по крайней мере, 20% стенки желудочка.

Существует два пика времени, в которые происходит разрыв свободной стенки левого желудочка: первые 24 часа и 3-5 день, то есть можно говорить о (1) ранних и (2) поздних разрывах. Ранние разрывы связывают с начальными процессами эволюции инфаркта с еще не происшедшим осаждением коллагена зоне рубца, поздние – с распространением инфаркта на прилежащие к нему ткани.

Разрыв свободной стенки левого желудочка наиболее часто наблюдается (1) у больных с первым инфарктом миокарда, (2) у лиц преклонного возраста и (3) у женщин.

Другие факторы риска включают (1) артериальную гипертензию в острой фазе инфаркта миокарда, (2) отсутствие стенокардии перед инфарктом, (3) отсутствие коллатерального кровотока в миокарде, (4) Q-зубцы на ЭКГ, (5) использование кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов и (6) проведение тромболитической терапии более чем через 14 часов после инфаркта миокарда (в то же время, несмотря на то, что риск разрыва миокарда повышается при позднем тромболизисе, своевременная тромболитическая терапия снижает риск разрыва).

Кроме острого периода инфаркта миокарда, разрывы свободной стенки левого желудочка описаны в качестве редкого осложнения стресс-ЭхоКГ с добутамином.

Описаны также разрывы миокарда с последующей тампонадой сердца и развитием кардиогенного шока при ранениях сердца проводником во время коронарографии.

Это редкое осложнение изредка наблюдается также после хирургических вмешательств и инвазивных медицинских процедур, травм и инфекций.

Клинические проявления многообразны и зависят прежде всего от (1) локализации и (2) размера разрыва. Как правило, больной внезапно или быстро умирает от тампонады сердца и/или электромеханической диссоциации. Состояние редко диагностируется при жизни.

Однако иногда такой разрыв протекает подостро. Это может случиться в тех случаях, когда тромб закрывает образовавшееся отверстие и свободная стенка разрывается постепенно, «подпаивается» к перикарду, и таким образом разрыв закрывается.

Если состояние распознается, то появляется шанс провести хирургическое лечение такого больного.

В большинстве же случаев разрыв свободной стенки левого желудочка проявляется кардиогенным шоком или тяжелой гипотонией с потерей сознания или без нее. Нередко такому разрыву предшествует резкое усиление болей, тошнота, рвота; на электрокардиограмме нередко возникает новый подъем сегмента ST.

Острый разрыв свободной стенки левого желудочка почти всегда фатален, однако при подостром течении все же имеется возможность для вмешательства, однако то встречается реже.

Размеры такого надрыва стенки не столь велики, и он может частично тромбироваться. Поэтому кровь медленно заполняет перикард, и клиническая картина гемотомпонады нарастает постепенно, в течении часов и даже дней.

Иногда это может закончиться формированием псевдоаневризмы

Обычно медиана срока, прошедшего от момента инфаркта миокарда до диагностики псевдоаневризмы, составляет 3,9 месяцев. В течение первых 6 месяцев после формирования существует вероятность разрыва ложной аневризмы. Часто при таком варианте развития тампонады на первый план выступает болевой синдром, возникающий за несколько часов до развития тампонады и связанный с постепенно распространяющимся в толще миокарда надрывом стенки сердца и пропитыванием ее кровью.Разрыв передней стенки обычно характеризуется более острым нарушением гемодинамики и катастрофическим исходом. Разрыв задней и нежней стенок чаще приводят к формированию псевдоаневризмы. Принятая теория относительно формирования псевдоаневризм состоит в том, что разрыв миокарда ограничивается существовавшими до этого спайками листков перикарда.

Разрывы межжелудочковой перегородки возникают в 1-2% случаев инфаркта миокарда и в 12% от всех видов разрыва миокарда. В основном осложнение возникает в 1-5 день инфаркта.

Считается, что у больных, которым проводятся тромболизис, разрыв межжелудочковой перегородки возникает реже, но в более ранний период заболевания, чем утех, у кого тромболизис не проводится.

В то же время имеются данные, что частота разрывов межжелудочковой перегородки снижается именно из-за применения тромболитической терапии.

Как правило, разрывы межжелудочковой перегородки возникают при переднеперегородочном инфаркте миокарда (60%), а в сотальных случаях при инфаркте миокарда нижней стенки с разрывом заднебазальной перегородки. при переднесептальном инфаркте миокарда дефект перегородки возникает ближе к верхушке сердца, при задне- (нижне-)септальном – в базальном отделе. Дефект межжелудочковой перегородки возникает, как правило, при тяжелом многососудистом поражении коронарных артерий. Возникновение сброса из левого желудочка в правый приводит к резкому снижению выброса из левого желудочка, а также к увеличению объема крови в легких, увеличенному притоку крови в левое предсердие и левый желудочек. Пораженный инфарктом миокарда левый желудочек не может справиться с дополнительным объемом крови. Вследствие всего сказанного выше, разрыв межжелудочковой перегородки появляется резким ухудшением состояния больного с развитием отека легких и/или кардиогенного шока.

Признаком произошедшего разрыва межжелудочковой перегородки у таких больных будет появление грубого пансистолического шума слева от основания грудины или между ним и верхушкой сердца. Эхокардиографическое исследование подтверждает наличие шунта и определяет объем проходящей через дефект крови.

Разрыв и отрыв папиллярной мышцы приводит к развитию тяжелой митральной регургитации. Чаще, чем полные отрывы, наблюдаются надрывы головок папиллярных мышц.

Обычно тяжелая митральная недостаточность при инфаркте миокарда возникает на 2-7-й день заболевания (от 1 до 14 дня).

Следует иметь ввиду, что гораздо чаще острая митральная регургитация является следствием острой дисфункции папиллярной мышцы, а не ее разрыва.

Клинически состояние проявляется отеком легких и/или кардиогенным шоком. Характерного пансистолического шума митральной регургитации может не быть из-за острого подъема давления в неувеличенном левом предсердии.

В то же время при любом ухудшении состояния больного с инфарктом миокарда, сопровождающимся отеком легких или кардиогенным шоком, должна исключаться острая митральная недостаточность.

Рентгенологическое исследование в таких случаях быстро выявляет легочный застой.

практические рекомендации

При подозрении на разрыв свободной стенки миокарда левого желудочка следует провести экстренное ЭхоКГ исследование.

При выявлении жидкости в перикарде и при ультразвуковых и клинических симптомах тампонады больному следует провести экстренную пункцию перикарда, вести препараты с положительным инотропным действием (допамин) и/или провести контрпульсацию.

Больной должен быть немедленно переведен в кардиохирургическое отделение. Экстренный перикардиоцентез лучше всего выполнять о Ларрею или Марфану.
Все эти мероприятия (эвакуация жидкости из перикарда и инотропная поддержка) оказывают лишь ременный эффект, и больному показана экстренная кардиохирургическая операция, которая дает ему шанс на выживание. К сожалению смертность при неотложной операции по поводу разрыва миокарда свободной стенки левого желудочка остается высокой – до 60%. Тем не менее, это лучше, чем 100%-я смертность при медикаментозном лечении.

При признаках разрыва межжелудочковой перегородки должно быть немедленно выполнено ЭхоКГ исследование.

При обнаружении остро возникшего межжелудочкового шунта следует:

(1) при тяжелых нарушениях гемодинамики наладить внутриаортальную контрпульсацию;

(2) при необходимости ввести препараты с положительным инотропным действием и/или вазодилятаторы (нитраты);

(3) пи расстройствах дыхания перевести на искусственную вентиляцию легких;

(4) провести неотложную коронарографию, поскольку показано, что неотложная реваскуляризация улучшает прогноз таких пациентов;

(5) кардиохирургическая операция должна быть проведена экстренно, если у больного относительно стабильное состояние гемодинамики, и немедленно в случаях кардиогенного шока.

Остро возникшая митральная недостаточность, сопровождающаяся нестабильной гемодинамикой, требует установки внутриаортального баллона для проведения контрпульсации. Показано, что смертность таких больных, получающих медикаментозную терапию, достигает 70%, в то время как при хирургическом лечении – 40%.

Кардиохирургическая операция должна проводиться экстренно, поскольку всегда имеется опасность развития кардиогенного шока или других осложнений. Обычно проводится экстренное митральное протезирование, хотя имеются сообщения о пластических, клапансохраняющих операциях. По-видимому, внутриаортальная контрпульсация должна стать рутинной методикой при лечении острой сердечной недостаточности, возникшей вследствие любого разрыва миокарда левого желудочка.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1267

Разрыв сердца клиника

Разрывы  сердца  у  больных  инфарктом  миокарда как  современная  клиническая  и  научная  проблема

Одним из грозных осложнений аневризмы является разрыв сердца.

Разрыв сердца представляет собой сквозное нарушение целости обычно всех слоев сердца, возникающее, как правило, в результате обширного трансмурального инфаркта миокарда. Одна из важных причин летального исхода. Внешний разрыв сердечной мышцы составляет 10 – 15 % всех причин смерти при инфаркте миокарда.

Угроза его развития у больных острым инфарктом миокарда составляет 2 – 4 %. Внутренние разрывы (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярной мышцы) выявляются значительно реже (в 5 – 10 раз), чем внешние, приводя в 1,1 – 1,4 % случаев к летальному исходу.

Частота разрывов на большом секционном материале составляет от 6,3% в последние годы – до 17,4% случаев (3,7% по отношению ко всем больным).

Причины возникновения разрыва сердца

Осложнению способствуют возраст старше 60 лет, обширность инфаркта и наличие острой аневризмы сердца, физическое и эмоциональное напряжение, несоблюдение режима щажения сердца в острый период болезни.

Четкой зависимости возникновения разрывов сердца от пола, первичного или вторичного характера инфаркта миокарда, наличия гипертонической болезни и сахарного диабета, выраженной недостаточности кровообращения, применения антикоагулянтов нет.

Все же считается, что при высоком артериальном давлении возможность разрыва сердечной мышцы при прочих равных условиях более вероятна.

Чаще всего разрывы сердца возникают между 2-м и 14-м днями от начала заболевания, в период максимальной выраженности явлений миомаляции: в 23,8 – 36,8 % случаев – в первые 5 дней со снижением на 6-е сутки до 12,5%, на 7-е – до 5,6% и после 7-х суток – до 7,2 %. По истечении 2 нед возможность осложнения резко уменьшается.

Смерть при разрыве сердца

Смерть чаще всего наступает внезапно вследствие рефлекторной остановки или тампонады сердца (сдавление сердца кровью, заполнившей полость перикарда, в результате чего наступает его остановка).

Если больной переживает момент прорыва крови в перикард, то наблюдается клиническая картина шока. Длительность жизни больного исчисляется минутами, реже часами.

В последнем случае выражены признаки тампонады сердца: цианоз верхней половины тела, а затем и всего туловища, резкое набухание шейных вен, малый частый пульс, снижение артериального давления, смещение границ сердца и др.

Диагностика затруднена из-за внезапного развития симптомов, наблюдающихся в случаях скоропостижной смерти на почве инфаркта миокарда вследствие других причин (фибрилляция желудочков, асистолия, тромбоэмболия легочной артерии).

Прижизненный диагноз разрыва сердца может быть поставлен в тех случаях, когда у пожилого больного с обширным трансмуральным инфарктом миокарда (особенно с признаками острой аневризмы сердца) отмечается длительное ангинозное состояние, заканчивающееся обмороком с последующим развитием шока и признаков острой тампонады сердца. При мониторном (постоянном электрокардиографическом) наблюдении в этих случаях определенное время регистрируется синусовый ритм (если не наступила рефлекторная остановка сердца) в отличие от характерной ЭКГ-картины фибрилляции или асистолии желудочков. Кроме синусового ритма может быть также предсердно-желудочковый ритм. В крови, взятой из сердца, определяется высокое содержание норадреналина, серотонина, магния, креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы (Б. Д. Комаров с соавт., 1976).

Разрыв межжелудочковой перегородки

Разрыв межжелудочковой перегородки при инфаркте миокарда диагностируется по следующим основным признакам: 1) появление грубого систолического, а возможно, и диастолического шума в третьем и четвертом межреберьях слева от грудины или у верхушки сердца; 2) появление и нарастание острой недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу с соответствующей клиникой (набухание вен шеи, увеличение печени, появление в дальнейшем периферических отеков) и электрокардиографической картиной перегрузки правых отделов сердца; 3) признаки нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Большинство больных с разрывом межжелудочковой перегородки умирают в сроки от 6 до 33 дней, немногие живут месяцы и годы.

Отрыв сосочковых мышц

Разрыв (отрыв) сосочковых мышц характеризуется внезапным появлением грубого систолического шума вследствие остро развивающейся недостаточности митрального клапана. Одновременно развиваются признаки шока и нарастающей недостаточности кровообращения по левожелудочковому типу. Длительность жизни больных не превышает суток.

Источник: http://medicalmed.ru/infarkt_miokarda/razryv_serdca/

Разрыв миокарда при инфаркте

Разрывы  сердца  у  больных  инфарктом  миокарда как  современная  клиническая  и  научная  проблема

Эту группу осложнений инфаркта миокарда составляют разрывы свободной стенки сердца (80% от общего числа разрывов) или межжелудочковой перегородки (15%), острая митральная регургитация вследствие разрывов сосочковых мышц (5%)

Разрывы сердца возникают при инфаркте миокарда в 3% случаев, чаще в первую неделю (в 50% случаев) первого, как правило, переднего обширного трансмурального «ИМ с зубцом Q» и у пожилых женщин В дальнейшем риск развития разрыва снижается по мере формирования постинфарктного рубца Разрывы сердца являются причиной летальности в 15% случаев и занимают 3-е место после ФЖ и КШ Частота разрывов сердца резко увеличивается по мере старения человека и составляет около 4% у лиц до 50 лет, 20% — у больных в возрасте 50—59 лет, более 30% — у лиц старше 60 лет Вероятность разрыва сердца не зависит от размера зоны некроза С высоким риском развития разрыва сердца связаны пожилой возраст, женский пол, первый передний обширный трансмуральный ИМ с более чем 20% зоной поражения ЛЖ, слабое развитие коллатерального кровообращения, нижняя локализация ИМ, наличие АГ или СД в анамнезе, чрезмерная двигательная активность в острый период ИМ, проведение ТЛТ позднее 14 ч от начала развития ИМ

Разрывы сердца обычно происходят в интервале от первых суток ИМ до 3 недель и имеют два пика в первые 24 ч и на 4— 7-й день от начала ИМ Подавляющая часть больных с разрывами сердца гибнет от гемоперикарда в течение нескольких минут Разрывы сердца могут быть

• ранними (возникают чаще, в 80% случаев), пик — 3—5-й дни ИМ, когда еще нет рубцевания,

• поздними — вследствие истончения некротизированного участка,

• наружными,

• внутренними,

• медленнотекущими,

• подострыми (в течение нескольких часов с клиническими симптомами нарастающей тампонады сердца, когда еще возможно помочь больному),

• острыми, одномоментными (с острой гемотампонадой) Наружные разрывы свободной стенки ЛЖ сердца (встречаются у 2—10% больных ИМ) с истечением крови из ЛЖ в полость перикарда (быстро заполняющей ее) и развитием тампонады сердца, чаще возникают между 1-м и 21-м днем и встречаются в зоне обширного (более 20% площади миокарда) трансмурального ИМ передней стенки или заднебокового сегмента ЛЖ (особенно у гипертоников) и в 10—20% случаев ответственны за больничную летальность от ИМ ЛЖ подвержен таким разрывам в 7 раз чаще, чем ПЖ Они часты у пожилых женщин (старше 60 лет) между 1-м днем и 3 неделями трансмурального ИМ и у гипертоников При проведении тромболизиса или ПЧ-КА это осложнение может наступить в течение первых 12 ч от начала ИМ Нередко оно не распознается при жизни и верифицируется на секции Эти разрывы классифицируются следующим образом

• 1-й тип — неожиданное щелевидное нарушение целостности миокарда через всю его толщу,

• 2-й тип — место эрозии охватывает зону инфаркта миокарда с постепенным углублением разрыва,

• 3-й тип — разрыв, связанный с имеющейся ложной аневризмой ЛЖ

Выделяют и другие три типа разрывов появляющийся в течение первых 24 ч и охватывающий всю стенку сердца, возникающий вследствие эрозии миокарда в зоне некроза, формирующийся поздно и локализующийся на границе зоны некроза и здоровой ткани

Большая часть этих разрывов происходит в первые 1—4 дня (половина — в первые сутки), в период максимальной миомаляции и истончения миокарда (воспалительный приток нейтрофилов в зону ИМ, последующее размягчение и интенсивное рассасывание некротических масс), когда репаративные процессы только начинаются («где тонко, там и рвется»)

Причины разрывов миокарда истончение стенки ЛЖ, ослабление миокарда в зоне ишемии, выраженный некроз, попадание крови в зону ишемии (что ослабляет миокард); неблагоприятное влияние фибринолитиков на деградацию коллагена и его синтез; абсорбция коллагена вследствие наплыва лимфоцитов в зону ИМ; плохое развитие коллатералей; неадекватное моделирование миокарда; нагрузка на стенку миокарда в «жесткой» зоне некроза в период систолы и разрывы микроструктур миокарда; сохраняющееся высокое АД в первые дни ИМ; поздняя госпитализация (12—24 ч); сохраняющийся кашель, рвота или состояние психодвигательного возбуждения; распространенный ИМ (более 20% площади миокарда); возможное продолжение ИМ (поздние разрывы).

Ранние разрывы сердца возникают чаще при обширных «ИМ с зубцом Q», на границе между сокращающимся (нормальным) и некротизированным миокардом. Поздние разрывы чаще возникают в центре острой аневризмы (где нет миокарда, а имеется только перикард). Ранний тромболизис останавливает трансмуральный некроз миокарда и снижает риск разрыва наружной стенки сердца.

Разрыв свободной стенки ЛЖ частично вызван и тромболизисом. Так, летальность среди больных, получавших тромболитики, была несколько выше в первые 24 ч и частично обусловлена более частыми разрывами стенки ЛЖ. Чаще возникают разрывы боковой стенки ЛЖ, но может быть и разрыв нижней стенки миокарда.

Характеристика больных. возраст старше 60 лет, первый ИМ, отсутствие СН, долговременное повышение интервала ST на ЭКГ, длительная, рецидивирующая боль в грудной клетке, коллапс или медленное снижение АД, или электромеханическая диссоциация.

Клинические проявления наружного разрыва сердца зависят от скорости разрыва и представляют катастрофический синдром, приводящий к неминуемой смерти.

В ряде случаев может развиваться неполный разрыв миокарда. Тогда в этой зоне формируются тромб и гематома, что предотвращает появление гемоперикарда.

Со временем в том месте возникает псевдоаневризма (сообщается с полостью ЛЖ), которую выявляют на ЭхоКГ.

Если возникает быстрый и массивный разрыв (и электромеханическая диссоциация), то смерть от гемотампонады сердца наступает мгновенно: больной вскрикивает, хватается за сердце от резчайшей боли (часто в период кашля), теряет сознание и умирает за несколько минут (это самый частый вариант, наблюдается в 80% случаев). В период, предшествующий разрыву стенки ЛЖ, могут появляться: некупируемая (не реагирует на введение ЛС) интенсивная боль в сердце с частой иррадиацией в межлопаточную область, выраженная клиническая симптоматика КШ, обусловленная быстро нарастающей тампонадой сердца. Иногда разрыв миокарда может быть первым проявлением недиагностированного ИМ. На ЭКГ в этот период отмечают признаки обширного ИМ с выраженным повышением сегмента ST и наличием зубца Q в двух и более отведениях.

Оглавление темы «Принципы лечения инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта миокарда.»:

Описание:

Разрыв сердца – это тяжелейшее и смертельное осложнение инфаркта миокарда, которое регистрируется у 2 – 8% больных с инфарктом миокарда.

Чаще всего разрывы сердца случаются в первые 5 – 7 суток инфаркта миокарда (случившегося впервые).

По наблюдениям практикующих врачей кардиологов, работающих с пациентами в инфарктных отделениях, повторный инфаркт реже осложняется разрывом сердца, потому, что рубец, образовавшийся от предыдущего инфаркта, более устойчив к недостатку кислорода (гипоксии, ишемии), чем не поврежденная (родная) ткань сердца. Поэтому существует мнение, что первый инфаркт более опасен в плане разрыва, чем повторный.&nbsp&nbsp

Но все в этом мире относительно и в каждом отдельном случае течение инфаркта может быть непредсказуемым. Для того чтобы знать, кому больше угрожает разрыв сердца следует выделить факторы риска развития разрыва сердца.

Разрыв сердца клиника

Одним из грозных осложнений аневризмы является разрыв сердца.

Разрыв сердца представляет собой сквозное нарушение целости обычно всех слоев сердца, возникающее, как правило, в результате обширного трансмурального инфаркта миокарда. Одна из важных причин летального исхода. Внешний разрыв сердечной мышцы составляет 10 — 15 % всех причин смерти при инфаркте миокарда.

Угроза его развития у больных острым инфарктом миокарда составляет 2 — 4 %. Внутренние разрывы (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярной мышцы) выявляются значительно реже (в 5 — 10 раз), чем внешние, приводя в 1,1 — 1,4 % случаев к летальному исходу.

Частота разрывов на большом секционном материале составляет от 6,3% в последние годы — до 17,4% случаев (3,7% по отношению ко всем больным).

Разрыв межжелудочковой перегородки

Разрыв межжелудочковой перегородки при инфаркте миокарда диагностируется по следующим основным признакам: 1) появление грубого систолического, а возможно, и диастолического шума в третьем и четвертом межреберьях слева от грудины или у верхушки сердца; 2) появление и нарастание острой недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу с соответствующей клиникой (набухание вен шеи, увеличение печени, появление в дальнейшем периферических отеков) и электрокардиографической картиной перегрузки правых отделов сердца; 3) признаки нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Большинство больных с разрывом межжелудочковой перегородки умирают в сроки от 6 до 33 дней, немногие живут месяцы и годы.

Разрыв сердца у КОТА

Источник: http://heal-cardio.ru/2015/04/17/razryv-miokarda-pri-infarkte/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.